A szemgödröt érintő sérülések során gyakran idegen test marad hátra, amelyet anyaguk szerint szervetlen, illetve szerves csoportba sorolunk. A sérülés körülményeinek tisztázása elsődleges fontosságú, mivel számos esetben eszméletvesztés vagy toxikus hatás játszik közre a trauma elszenvedésében. Felismerésüket ezentúl nehezíti: az idegen test beékelődése, kis mérete vagy szervetlen jellege. Sugárfogó idegen testek kimutatására alkalmas a CT-vizsgálat, a szervetlen anyagok lokalizálására az MR-vizsgálat szenzitívebb. Osztályunkon az elmúlt 3 évben 4 orbitális szervetlen idegen testet távolítottunk el endoszkóppal asszisztáltan. Annak ellenére, hogy sokszor több szakma bevonására is szükség van, orbitasebészeti centrumot országosan még nem alakítottak ki. Ezen betegek ellátása olyan centrumokban javasolt, ahol a kivizsgáláshoz, illetve műtéthez szükséges feltételek egy helyen vannak jelen.

Bevezetés: Az anatómia tanításában alapvető a sémás ábrázolás. Összeállításunkban bemutatunk egy módszert, amely során az előadó lépésről lépésre rajzol a hallgatósággal együtt, grafikus szoftverek és 3D modellező programok segítségével.
Módszerek: A kurzusok során digitális rajztáblát, valamint grafikus szoftvert használtunk egy előre összeállított rendszeren. Ezekkel az eszközökkel gyorsan és látványos módon készíthetők több rétegből álló rajzok, az előadó digitális „rajzvászna” nagy felületre kivetíthető, így a hallgatóság nyomon követheti a rajz megszületését lépésről lépésre. Ehhez Infinite Painter^®, Clip Studio^®, valamint Nomad Sculpt^® programokat használtunk, a hardveres hátteret Samsung S7 plus tablet, valamint laptop és Wacom Intuos Pro S^® digitalizáló tábla biztosította.
Következtetések: Az V. éves angol és magyar orvostanhallgatók, posztgraduális képzésben részt vevő rezidensek és szakorvosjelöltek érdeklődve fogadták a kurzust, jól teljesítették a feladatokat, beszámolóik szerint hasznosnak bizonyult a bonyolult anatómiai térségek (középfül, orrmelléküreg) megértésében. Célunk egy komplex learning curve felépítése, amelyben a kadáverdisszekciók és virtuális szimulációk alkalmazása előtt helyet kap az ábrázolt anatómia gyakorlata.

A gyermekek körében megjelenő alvásfüggő légzészavarok számos, viselkedésre és kognícióra gyakorolt következménnyel járhatnak. Az alvásfüggő légzészavarok hypoxiás állapotokat és széttöredezett alvásstruktúrát eredményezhetnek. Számos kutatás alátámasztja az alvás deklaratív emlékezetre gyakorolt pozitív hatását felnőtt populáció esetén, azonban ez a terület alulkutatott gyermek páciensek körében. Az eddigi kutatások rámutatnak, hogy az alvásfüggő légzészavarok következtében felléphet nappali aluszékonyság, tanulási és koncentrációs nehézségek, viselkedészavarok és kogníciós nehézségek gyermekek körében. A szakirodalom és a gyakorlati eredmények azt mutatják, hogy indokolt az alvászavarok mielőbbi diagnosztizálása és pszichológiai szempontból történő kivizsgálása, amely eszközt nyújt arra, hogy utánkövethető legyen az alvászavarok különböző kezelési módjainak hatékonysága. A kivizsgálás során fontos hangsúlyt helyezni a munkamemória teljesítményére, a végrehajtó és a figyelmi funkciókra, valamint a verbális és vizuális emlékezetre.

Összefoglaló

Bevezetés: A műtéti ellátást igénylő arcüregi megbetegedéseknél a megfelelő feltárás kiválasztása kiemelt jelentőségű. Az anatómiai adottságok miatt a középső orrjárat felől a recessus alveolaris és a sinus maxillaris (SM) elülső térségeinek látótérbe hozása és az ott végzett manipuláció körülményes. A prelacrimal recess approach (PLRA) az arcüreg anteromedialis szögletéből történő behatolással megfelelő rálátást biztosít a rejtett területekre.
Cél: A vizsgálat célja a PLRA hatékonyságának és hosszú távú eredményének megítélése olyan esetekben, amelyekben korábban a középső orrjárat felől sikertelen volt az arcüregi elváltozás eltávolítása.
Módszer: 2018. szeptember és 2020. január közötti időszakban feltárást igénylő recidív/reziduális arcüregi patológia miatt PLRA beavatkozáson átesett betegek bevonásával retrospektív vizsgálatot végeztünk. Vizsgáltuk a demográfiai adatokat, a megelőző feltárás fajtáját, az arcüregi elváltozás eredetét, a szövődményeket, valamint az eredmény tartósságát.
Eredmények: A kilenc vizsgálatba bevont beteg közül 3 férfi és 6 nő, átlagéletkoruk 47 év (standard deviáció [SD] ±15; min. 31, max. 70), az átlag követési idő 22 hónap (SD ±7,3; min. 12, max. 36) volt. A megelőző beavatkozás 5 esetben középső orrjárati antrotomia (middle meatal antrostomy, MMA), 2 esetben alsó orrjárati antrotomia (inferior meatal antrostomy, IMA), 2 esetben MMA+IMA volt. A patológia szerinti megoszlás: mycetoma 6, hamartoma 1, odontogen cysta 2. Ismételt beavatkozást igénylő recidívát 1 mycetomás betegünknél tapasztaltunk. A posztoperatív szövődmények között egy betegünknél orrvérzés és elhúzódó sebgyógyulás, két betegünknél a metszőfogak átmeneti érzéketlensége jelentkezett.
Következtetés: A sinus maxillaris nehezen elérhető területeinek feltárására és az elváltozás biztonságos eltávolítására eredményesen alkalmazható a PLRA.

Kulcsszavak

prelacrimal recess approach, sinus maxillaris, mycetoma, Caldwell–Luc-feltárás, recessus alveolaris

Prelacrimal recess approach in recurrent/residual sinus pathologies: a retrospective study of 9 cases

Summary

Introduction: finding the proper exploration technique is essential in maxillary sinus (MS) diseases when surgical intervention is necessary. Due to anatomical features, accessing the alveolar recess and the anterior region of the maxillary sinus and manipulating through the middle meatal approach is challenging. The prelacrimal recess approach (PLRA) provides a good view of hidden areas from the anteromedial angle.
Objective: This study aims to evaluate the efficacy and long-term outcome of PLRA in cases where the previously performed middle meatal approach was unsuccessful in removing the lesion.
Method: between September 2018 and January 2020, a retrospective analysis was conducted into the effectiveness of PLRA on patients who required surgery because of recurrent or residual pathology. We investigated demographic data, previous exploration techniques, etiology of sinus pathology, complications, and the duration of results.
Results: 9 patients were enrolled in the study. Participant gender distribution was 3 men and 6 women, with a mean age of 47 years (standard deviation [SD] ±15; min. 31, max. 70). The average follow-up period was 22 months (SD ± 7,3; min. 12, max. 36). The previous operation was middle meatal antrostomy (MMA) in 5 patients, and inferior meatal antrostomy (IMA) in 2 patients. MMA+IMA was performed on two patients. Distribution of the pathology: mycetoma 6, hamartoma 1, odontogenic cyst 2. Disease recurrence requiring reoperation was observed in 1 patient with mycetoma. Postoperative complications, such as like epistaxis and prolonged wound healing were observed in 1 patient, and transient paraesthesia of the incisors in 2 patients.
Conclusion: PLRA can be effectively used for the exploration of difficult-to-reach areas and for the safe removal of pathologies in the MS.

Keywords

prelacrimal recess approach, maxillary sinus, mycetoma, Caldwell–Luc approach, alveolar recess

Bevezetés: A tartós orrdugulás egyik gyakori és az életminőséget jelentősen befolyásoló oka az alsó orrkagylók hipertrófiája. Számos volumenredukciós orrkagylóműtét ismert, de ezek sok esetben jelentős nyálkahártya-destrukciót okoznak, vagy az eredmény nem bizonyul tartósnak. A beavatkozásokkal szemben elvárás az orrlégzés javítása mellett az orr élettani funkciójának megőrzése a nyálkahártya megkímélésével. Célunk az irodalmi adatok alapján hatékony és tartós megoldást kínáló medial flap inferior turbinoplasty hatékonyságának vizsgálata saját beteganyagunkon.

Módszer: A medial flap inferior turbinoplasty eredményességének retrospektív elemzése korábban rádiófrekvenciás műtéten átesett, de ismét panaszossá vált és konzervatív kezelésre nem javuló betegek esetében.

Eredmények: A 2019. január és 2020. november közötti időszakban, 6 betegünkön elvégzett műtét kiértékelése igazolta, hogy a betegek életminősége már a műtétet követő 1 hónap után látványosan javult. Az orrüreg tágasságának növekedése objektíven igazolható módon az első hónapban ugrásszerű volt, míg a betegek dekongesztánsigénye radikálisan lecsökkent. A posztoperatív 3-6. hónap között az eredmények részben tovább javultak, vagy stabilizálódott a korábban elért kedvező állapot. Turbinoplasztika esetében az intratrachealis narcosis a preferált érzéstelenítési mód, továbbá hosszabb műtéti időt feltételez. 

Következtetések: A rádiófrekvenciás abláció után is tartósan fennálló alsóorrkagyló-hipertrófia kezelésében kellően hatékony és kíméletes megoldást kínál kezdeti tapasztalataink alapján a medial flap inferior turbinoplasty. A relatíve nagyobb műtéti teher miatt salvage technikaként történő alkalmazását javasoljuk.

Az utóbbi évtizedben az otoneurológiai kutatások eredményeinek klinikai alkalmazása, a gyors és magas prediktív értékű ágy melletti tesztek, az új eszközös vizsgálatok alkalmazása, illetve a modern képalkotó eljárások hozzáférhetősége egyfajta forradalmat indított el a szédüléssel járó kórképek diagnosztikájában. Hazánkban 2014 óta több továbbképzés, hands on kurzus, konferencia segítette a legmodernebb vizsgálati protokollok elsajátítását.
Osztályunk otoneurológiai ambulanciáján 2016 óta egységes protokollt alkalmazunk az akut és krónikus szédüléssel vizsgálatra jelentkezett betegeinknél, illetve videookulográf alkalmazásával objektivizálni tudjuk a tesztek eredményét. Megvizsgáltuk kórházunkban 2017. és 2018. években az alkalmazott diagnosztikus és terápiás tevékenységünket, a „learning curve” alakulását, elemezve munkák eredményességét és hibáinkat. Végül rövid esetbemutatással szemléltetjük munkánk – teljes odafigyelés mellett is előforduló – „buktatóit”.

A perzisztáló 2-es típusú immunválasz bizonyos genetikai és epigenetikai hátterű egyénekben mikrobiom-diszbiózissal és sérült nyálkahártya-felszíni immunbarrier funkcióval fémjelzett olyan tünetegyüttesekért felelős, mint az orrpolippal járó, krónikus diffúz kétoldali rhinosinusitis, az asthma bron­chiale, az atópiás dermatitis és az eosinophil oesophagitis. Azoknak a CRSwNP-s betegeknek, akiknél a folyamatos bázis-, szisztémás szteroid- és műtéti kezelés ellenére tartósan nem kontrollált tünetei vannak, hatalmas előrelépést jelent a célzott biológiai kezelés. Ez az új módszer a hatékonysága mellett költségkímélő is lehet, mivel számos esetben egyszerre több betegség gyógyszeres kezelésének költségeit is kiváltja. A szerzők az indikációk pontos feltételeit, a betegszelekció módszereit, a gyógyszerrendelés algoritmusát és a hatékonyság felmérésének eszközeit elemzik a közleményben. A 2-es típusú gyulladást minden esetben bizonytani kell, emellett a nem kontrollált állapotot szaglás-, orrlégzés-, endoszkópos, CT- és SNOT-22 életminőség-vizsgálatokkal szükséges alátámasztani. Az eddig hazánkban indikációval rendelkező anti-IgE hatásmechanizmusú omalizumab, illetve az IL-4/13 utat egyaránt blokkoló dupilumab közül – az eddig rendelkezésünkre álló tudományos bizonyítékok alapján – az utóbbi jön elsőként szóba.

A schwannomák diagnosztikája gyakran okoz nehézséget, a vizsgálatok nem informatívak és sokszor még iránydiagnózisként sem merül fel ez az entitás. Két esetet mutatunk be, ahol a tumor a nervus trigeminus ágrendszerén jelent meg, meningocelét, illetve arctáji lágyrésztumort utánozva. Mindkét esetben csak a végleges szövettan igazolta a schwannomát. Irodalmi adatok alapján összegeztük, hogy van-e jellegzetes lokalizációja ezeknek a tumoroknak a fej-nyaki területen. A daganat szöveti eredetének bizonytalansága problémát jelent, mivel az utólag schwannomának bizonyuló esetekben az ideg reszekálása tartós posztoperatív panaszokhoz is vezethet, amelyekről adekvát diagnózis hiányában nem okvetlen tudjuk előre felvilágosítani a beteget.

A koronavírus-betegség 2019-et a SARS-CoV-2 vírus okozza, az első megbetegedéseket 2019 decemberében a kínai Vuhanban azonosították. A vírus rövid idő alatt világszerte elterjedt, az Egészségügyi Világszervezet 2020. március 11-én világjárvánnyá nyilvánította. Gyakori, szakmánkat érintő tünet a szaglás- és ízérzéscsökkenés. A betegség lefolyása igen változatos, a tünetmentes hordozók mellett enyhe, középsúlyos, súlyos esetek is előfordulnak. A hospitalizációt igénylő betegek kezelésében a szteroidterápia annak immunszupprimáló hatása miatt vita tárgyát képezi.
A pandémia második hullámában szakmai ajánlások jelentek meg az egyes szakterületeket, betegségeket illetően. Az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Akadémia ajánlást adott ki a krónikus orrmelléküreg-gyulladásban szenvedők és szénanáthások terápiáját illetően, illetve a koronavírus-betegségben hirtelen kialakuló szagláscsökkenésről. Közleményünkben ezen rinológiai ajánlásokat ismertetjük.

A szerzők a közleményben egy 6 éves gyermek esetét ismertetik, akinél egy homloktáji sérülés után elhúzódó sebgyógyulás, tartós gennyedés alakult ki. Az elváltozás hátterében egy fakard által szerzett trauma állt, de az anamnézis nem utalt arra, hogy idegen test kerülhetett volna a sebbe. A képalkotó vizsgálatok csupán orbitális levegőzárványra utaltak, ami miatt konzervatív kezeléssel próbáltak megoldást találni. Végül, a terápia sikertelensége miatt, feltárást végeztek, amelynek során egy 6×1 cm-es fadarab idegen testet távolítottak el az orbitából. A gyermek a továbbiakban gyorsan meggyógyult. Az eset tanulsága, hogy szerves (fa) idegen testeknél a képalkotó vizsgálatokra nem lehet teljességgel számítani, a klinikai kép alapján erre is gondolni kell.